Anrede:

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PLZ, Ort:

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Geburtsdatum:

verheiratet:

Ja
Nein

Anzahl der Kinder:

Sportrisiko oder gefährliches Hobby:

Motorradfahrer:

Ja
Nein

Größe in cm:

Gewicht in kg:

Sind Sie Raucher?:

JA
NEIN

Angaben zur Ausbildung/Tätigkeit

Berufsgruppe:

Schulabschluss:

Hauptschule
Mittlere Reife
Fachabitur
Abitur

Bei Studenten:

Akademische Ausbildung:

JA
NEIN

Erlernter Beruf (auch Meisterbrief):

Berufsbezeichnung:

Aufsichtsführend:

JA
NEIN

für wie viele Mitarbeiter?:

Verteilung der Arbeit in Prozent

Kaufm./Verwaltend im Büro %:

Körperlich/Handwerklich %:

Außendienst %:

Künstlerisch %:

Angaben zum Versicherungsschutz

Wunsch-BU-Rente:

Gewünschter Versicherungsbeginn:

BU-Rente bis Endalter:

Leistungsdynamik in %:

Anmerkungen

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